Pemerintah kolaborasi atasi fraud klaim layanan kesehatan lewat PK-JKN

Jakarta (ANTARA) - Pemerintah RI berkolaborasi dalam mengatasi kecurangan atau fraud lewat Tim Pencegahan dan Penanganan Kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional (PK-JKN), dalam pengelolaan klaim layanan kesehatan Program JKN.

Tim PK-JKN ini terdiri atas berbagai unsur mulai dari Kementerian Kesehatan, Badan Pengawas Keuangan dan Pembangunan (BPKP), Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) dan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, dengan terus membangun ekosistem antifraud dalam Program JKN, sebagai upaya bersama menciptakan Program JKN yang bebas dari kecurangan.

"Pada tahun 2023, total biaya pelayanan kesehatan mencapai Rp158 triliun. Untuk menjaga agar dana amanat peserta dikelola dengan baik, tentu membutuhkan komitmen semua pihak terutama fasilitas kesehatan untuk dapat mengajukan klaim secara baik dan benar sesuai dengan layanan kesehatan yang diberikan kepada peserta," kata Direktur Jaminan Pelayanan Kesehatan BPJS Kesehatan Lily Kresnowati melalui keterangan di Jakarta, Kamis.

Lily menjelaskan bahwa BPJS Kesehatan memiliki beberapa tahapan dalam memastikan proses pengelolaan klaim sesuai dengan tata kelola yang berlaku, di mana pengelolaan tidak berhenti di area verifikasi, namun juga di tahapan setelah pembayaran melalui verifikasi pasca-klaim dan audit administrasi klaim.

Pengelolaan klaim berlapis, sambungnya, dilakukan sebagai langkah optimal dalam memastikan pembiayaan telah tepat dibayarkan Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL)/rumah sakit.

Proses verifikasi klaim, papar Lily, dimulai ketika FKRTL telah mengajukan klaim kolektif kepada BPJS Kesehatan secara periodik dan lengkap yang disertai dengan Surat Tanggung Jawab Mutlak dari fasilitas kesehatan, sebagai pernyataan tanggung jawab penuh atas pengajuan klaim biaya pelayanan kesehatan, dan selanjutnya, BPJS Kesehatan mengeluarkan berita acara kelengkapan berkas klaim paling lambat 10 hari sejak klaim diajukan oleh FKRTL dan diterima oleh BPJS Kesehatan.

"Apabila BPJS Kesehatan tidak mengeluarkan berita acara kelengkapan berkas klaim dalam waktu 10 (sepuluh) hari kalender, maka berkas klaim dinyatakan lengkap dan proses verififikasi sudah berjalan," lanjutnya.

Lily menegaskan BPJS Kesehatan wajib melakukan pembayaran kepada FKRTL berdasarkan klaim yang diajukan dan telah diverifikasi paling lambat 15 hari sejak diterbitkannya berita acara kelengkapan berkas klaim, untuk selanjutnya output hasil verifikasi disampaikan kepada fasilitas kesehatan melalui sistem informasi, dan kemudian BPJS Kesehatan akan membayar klaim berstatus layak.

"Pada tahun 2023, rata-rata pembayaran klaim tahun 2023 adalah 11,5 hari kerja untuk Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) dan 13,7 hari kalender untuk FKRTL, lebih cepat daripada ketentuan yang berlaku," jelasnya.

Sementara, Direktur Kepatuhan dan Hubungan Antarlembaga BPJS Kesehatan Mundiharno mengungkapkan apresiasinya terhadap kinerja dan kolaborasi Tim PK-JKN yang selalu berkomitmen dalam turut serta mengelola dana amanat peserta Program JKN.

"Kita terus bersama-sama Kementerian Kesehatan, KPK, BPKP dan seluruh stakeholder dalam Tim PK-JKN tingkat provinsi, kabupaten/kota untuk menjalankan mandatori dari regulasi yang berlaku untuk menjaga dana publik ini. Kita meyakini bahwa dana ini memberikan kemanfaatan yang besar bagi peserta untuk memperoleh akses layanan kesehatan," kata Mundiharno.

Sementara, Deputi Pencegahan dan Monitoring KPK Pahala Nainggolan mengatakan bahwa pihaknya bersama Kementerian Kesehatan dan BPJS Kesehatan membentuk Tim PK-JKN untuk memastikan fraud di Indonesia ditangani secara serius.

"Langkah ini kita lakukan supaya ada efek jera. Fasilitas kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan kita ingatkan agar jangan melakukan fraud seperti klaim fiktif atau manipulasi klaim," tegasnya.

Kemudian, Inspektur Jenderal Kementerian Kesehatan RI, Murti Utami menambahkan Tim PK-JKN telah bekerja secara bertahap sejak tahun 2019, di hampir semua provinsi di Indonesia

"Terkait pelaku fraud, sanksinya sudah diatur di Permenkes Nomor 16 Tahun 2019. Tidak hanya fasilitas kesehatan yang dikenakan sanksi, individu pelakunya pun akan dikenakan sanksi. Rekam jejaknya akan dicatat dalam sistem kami, akan ada pembekuan kredit poin hingga pencabutan izin praktik pelaku fraud tersebut," katanya.

Deputi Kepala BPKP Bidang Investigasi, Agustina Arumsari menjelaskan bahwa pada pihaknya akan mengikuti proses dan ketentuan yang berlaku dalam menyikapi penanganan fraud yang terjadi dalam Program JKN. Terlebih, dana peserta JKN merupakan keuangan negara yang harus dijaga bersama.

"Kami mendukung upaya untuk menjaga Dana Jaminan Sosial (DJS) Kesehatan sesuai dengan ketentuan undang-undang yang berlaku. Terkait kerugian yang terjadi akibat fraud, kami sudah berulang kali mengingatkan stakeholder bahwa ada undang-undang yang menegaskan jika tindakan yang menyebabkan kerugian keuangan negara akan dibawa ke ranah pidana," katanya.